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氏名  例)日本太郎
フリガナ  例)ニッポンタロウ
生年月日  例)19XX/01/23
性別 男 
郵便番号  例)123-4567
住所   例)○○県××市△△△町○○○1-2-345
電話番号  例)012-345-6480
携帯番号  例)090-1234-5678
メールアドレス  (必ず半角でご記入ください)
 例)abc_d@efg.ne.jp
帰省先郵便番号  例)123-4567
帰省先住所  例)○○県××市△△△町○○○1-2-345
帰省先電話番号  例)012-345-6480
学校名
学部名                        ※半角カナ文字、特殊文字は使用しないで下さい。
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